Association inverse entre consommation de fructose et stéatose hépatique non-alcoolique

Kanerva, Noora et al. “Higher fructose intake is inversely associated with risk of nonalcoholic fatty liver disease in older Finnish adults.” The American journal of clinical nutrition vol. 100,4 (2014): 1133-8. doi:10.3945/ajcn.114.086074

Introduction

Cette étude avait pour objectif d’évaluer si la consommation de fructose est associée au risque de stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), en s’appuyant sur les données recueillies chez des adultes finlandais âgés dans le cadre de l’étude « Helsinki Birth Cohort Study ».

Le fructose est encore souvent présenté comme un facteur majeur de développement du foie gras, principalement à partir d’études animales et d’essais utilisant des doses très élevées de fructose, parfois administrées par intraveineuse. Les auteurs ont donc voulu vérifier si cette association existait réellement dans une large population humaine vivant dans des conditions alimentaires habituelles.

Méthode utilisée

Population étudiée

Les chercheurs ont utilisé les données de la « Helsinki Birth Cohort Study », incluant des hommes et femmes finlandais nés entre 1934 et 1944.

• 2003 participants ont été examinés entre 2001 et 2004.
• Après exclusions pour :
• consommation d’alcool élevée (>20g/jour)
• maladies du foie
• données incomplètes
• L’analyse finale portait sur 1611 personnes.

Évaluation de l’alimentation

Les habitudes alimentaires des 12 derniers mois ont été évaluées avec un questionnaire alimentaire.

Sur cette base (évidemment imparfaite), les chercheurs ont calculé :

• l’apport total en fructose
• les apports énergétiques
• les autres nutriments (fibres, lipides, etc.).

Évaluation de la maladie hépatique (NAFLD)

La présence d’un NAFLD n’a pas été mesurée par IRM ou biopsie mais via deux scores couramment utilisés :

• le Fatty Liver Index (FLI)
• le NAFLD liver fat score

Ces scores utilisent notamment :

• le tour de taille,
• les triglycérides
• les enzymes hépatiques
• la glycémie
• l’insuline à jeun

Analyse statistique

Les participants ont été divisés en quartiles selon leur consommation de fructose.

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de plusieurs modèles d’ajustement, afin de tenir compte des différences entre cohortes.

• Le modèle 1 prenait en compte l’âge, le sexe et l’apport énergétique total.
• Le modèle 2 ajustait selon des facteurs liés au mode de vie, notamment le tabagisme et le niveau d’activité physique.
• Le modèle 3 incluait également plusieurs variables alimentaires susceptibles d’influencer le risque de NAFLD, comme les apports en fibres, en lipides totaux, en alcool et en vitamine E.

Résultats

Les résultats principaux montrent une association inverse entre consommation de fructose et risque de NAFLD, évalué par les scores FLI et NAFLD Liver Fat.

Les participants consommant le plus de fructose :

• avaient des scores FLI ou NAFLD Liver Fat significativement plus faibles
• 28 à 44 % moins que ceux qui consommaient le moins de fructose, selon les modèles statistiques.

Le quartile le plus élevé consommait 29 à 88 g/j de fructose (moyenne 38,1 g/j),
contre 2 à 15 g/j dans le quartile le plus bas (moyenne 10,6 g/j), soit près de 4x plus de fructose.

Tous les modèles d’ajustements (1, 2 et 3) pointent dans la même direction.

Les personnes consommant davantage de fructose présentaient également un tour de taille légèrement inférieur.

Les résultats sont progressifs : les scores NAFLD diminuent à mesure que la consommation de fructose augmente, pas seulement entre les quartiles 1 et 4 : quartile 1 > quartile 2 > quartile 3 > quartile 4

La table principale de résultats :

Résultat global selon les auteurs

Les auteurs concluent que leurs données ne soutiennent pas l’hypothèse selon laquelle la consommation de fructose est associée à une prévalence plus élevée de NAFLD.

Discussion

Les auteurs expliquent que leurs résultats diffèrent des études animales et de certains essais expérimentaux où l’on utilise souvent des doses énormes de fructose, alors que dans cette cohorte la consommation moyenne est réaliste.

Ils soulignent aussi que les effets négatifs observés dans certaines études pourraient être davantage liés à l’excès calorique global qu’au fructose lui-même,

Les auteurs reconnaissent toutefois plusieurs limites à leur papier :

• étude observationnelle transversale (pas de causalité possible)
• possibilité que les personnes ayant déjà un foie gras aient réduit leur consommation de sucre (cela dit, le fait que les moindre consommateurs de fructose aient un tour de taille plus faible limite la pertinence de ce point)
• utilisation de scores indirects au lieu d’imagerie hépatique
• risque de sous-déclaration alimentaire

Ils relèvent que d’autres travaux montrent des résultats qui diffèrent les uns des autres :

• certaines études observationnelles ont également retrouvé des associations inverses
• tandis que plusieurs essais contrôlés montrent qu’un excès important de fructose peut, sous certaines conditions expérimentales, augmenter la lipogenèse hépatique et la stéatose du foie.

Conflits d’intérêt

Les auteurs déclarent explicitement ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Mon interprétation

Il est très courant de nos jours d’accuser le fructose d’être néfaste pour le foie, voire, dans certains milieux, d’être une toxine directe, aussi néfaste que l’alcool. Ayant passé en revue ce sujet dans un article complet que vous pouvez retrouver dans cette revue, je ne vais pas entrer dans les détails.

Nous savons que les maladies métaboliques, dont on accuse le fructose d’être l’un des responsables, sont pratiquement inexistantes chez les populations primitives qui consomment des quantités astronomiques de miel ou de fruits, comme les Hadza ou les Mbuti.

On répond souvent que ce serait leur activité physique qui les protègerait. Il est bon de rappeler que les personnes qui avancent ce type d’arguments sont les mêmes qui vous expliquent que c’est le fructose qui provoque les problèmes de santé observés chez les sportifs, notamment d’endurance. Chez eux, donc, l’activité physique ne protègerait pas. Étonnant. Ou alors, l’argument est complètement erroné. Je vous laisse choisir.

J’ai trouvé cette étude intéressante car elle frappe de plein fouet cet argument, que je considère pour ma part comme très fragile. Ici, la population analysée est âgée, peu active, et même après ajustement pour l’activité physique et d’autres (tabagisme, etc.), il ne ressort aucune association entre fructose et stéatose hépatique. Bien au contraire ! L’association est inverse, et de manière significative, peu importe les ajustements effectués. Le seul facteur qui semble clairement associé, c’est la consommation de lipides. Vous connaissez ma position à ce sujet : moins de lipides, dans cette population, signifie probablement moins d’huiles de graines.

On peut aussi relever que la consommation de fibres est ici, comme souvent, inversément corrélée à cette problématique. Je considère pour ma part que la consommation de fibres est fortement influencée, dans ce type d'études, par la consommation d'aliments industriels vs bruts. Difficile donc de savoir si l'effet est due aux fibres, à la présence réduite d'aliments industriels, ou à celle, accrue, d'aliments bruts.

Bien sûr, une telle étude ne permet pas d’établir de causalités ni de répondre à la question de manière définitive. Mais soyons sérieux : si le fructose était réellement le vecteur primaire de maladie métabolique, ce terrible poison hépatique que certains nous décrivent, observerait-on vraiment des résultats de ce type, chez des personnes âgées en Finlande ou chez des chasseurs-cueilleurs en Afrique ?

Christian Petten